یخ‌زدگی و راهکارهای تشخیصی اقدامات و مدیریت درمانی/ نویسنده دکتر شاهرخ فریور

1397/09/25

راهکارهای مقاله با یخ زدگی

یخ‌زدگی و راهکارهای تشخیصی اقدامات و مدیریت درمانی

راهکارهای تشخیصی 

تکنیک‌های تصویربرداری تشخیصی کمکی بسیاری برای تشخیص شدت و وخامت آسیب یخ‌زدگی وجود دارد. هیچ یک به طور ثابت و صحیح از دست رفتن بافت را در زمان اولین معاینات پیش‌بینی  نمی‌کنند.

رادیوگرافی‌های پایه و روتین باید گرفته شود و در حد فاصله هفته‌های چهارم تا دهم بعد از آسیب و در زمان پیگیری گرافی‌های لازم برای تعیین اختلالات و ضایعات اختصاصی یخ‌زدگی به عمل خواهدآمد.

مطالعات با تزریق وریدی ایزوتوپ موفقیت‌های همزمان تجربی آزمایشگاهی و بالینی در پی داشته است. یک مطالعه با اسکن استخوانی سه فازی بافت در معرض خطر را مشخص نموده است. گرچه عدم جذب ماده رادیونوکلویید حتی بعد از 10 روز نمی‌تواند با اطمینان نیاز قطعی و نهایی برای قطع عضو را پیش‌بینی کند.

باید به بیمار اگاهی داده شود که پیش‌بینی دقیق و صحیح  از دست رفتن قطعی و نهایی بافتی دشوار و پیچیده می باشد.

به عنوان یک ابزار تشخیصی کمکی  سینتی گرافی (  scintigraphy )  بهتر از ترموگرافی  وضوح و تفکیک محدوده آسیب بافتی ( demarcation ) را پیش‌بینی می کند. سینتی گرافی خیلی زود درروز دوم می تواند ازدست رفتن بافت را پیش‌بینی و تخمین بزند وکفایت درمان را پایش کند.

آنژیوگرافی از عروق بزرگ به دلیل اسپاسم عروقی نمی‌تواند ساختار وگردش خون عروق کوچک را در ابتدای تظاهر بیماری ارزیابی کند. پاپاورین ( papaverine ) ممکن است در افتراق بین اسپاسم عروقی و انسداد و رسوب عروقی کمک کننده باشد. عدم پایداری عروقی اغلب 2 تا 3 هفته به طول می‌انجامد. انژیوگرافی ارزیابی اختلالات مزمن عروقی یا تروماتیک را همراه و مرتبط را تسهیل می‌کند.

اولترا سونوگرافی داپلر و پلتیسموگرافی دیجیتال روش‌هایی غیرحساس هستند ولی ممکن است در تعیین نیاز برای بلوک سمپاتیک کمک کننده باشند. در طبابت بالینی MRI  و MR  آنژیوگرافی نسبت به اسکن استخوانی برتر وارجح می‌باشد و در یک مطالعه تعیین حدود و تفکیک دقیق بین بافت آسیب دیده و سالم( demarcation ) پیش از وضوح و تفکیک بالینی آن مشاهده شده است.

اقدامات و مدیریت درمانی

گرم کردن مجدد بافت یخ‌زده در صحنه حادثه به ندرت عملی و قابل انجام است. در صورت امکان لباس‌های خیس و با اثر فشاری بر روی بافت بدن را باید از تن خارج کرده و ناحیه آسیب دیده را از نظر حرارتی عایق و بی‌حرکت نمود . ماساژ و مالش سودی ندارد و باعث آسیب و تخریب بیشتر بافت می‌شود. قسمت‌های یخ‌زده بدن باید از منابع گرمایی خشک در حین انتقال با وسیله نقلیه دورنگه داشته شوند تا از آب شدن ناقص و جزیی یخ‌زدگی جلوگیری شود. رابطه مستقیمی بین طول زمانی که بافت درحال یخ‌زدگی بوده با میزان و وسعت نهایی آسیب سلولی وجود دارد . گرم کردن نباید اگر کوچکترین احتمال وقفه در فرایند گرم کردن و آب شدن ناکامل یخ‌زدگی داده شود در محل حادثه صورت بگیرد. یخ‌زدگی مجدد بافت بسیار زیان‌آور و فاجعه بارخواهد بود و اگرعملیات امداد و نجات با تاخیر  صورت می‌گیرد ترجیح داده می‌شود که مصدوم با اندام یخ‌زده به مکانی ایمن انتقال و حرکت داده شود.

اگرانتقال و جابجایی امکان‌پذیر نباشد گرم‌کردن سریع در آب 42-40 درجه در محل حادثه ممکن است تنها گزینه پیش‌رو باشد. ملاحظات منطقی شامل خطرات تهدید کننده اعضای گروه-در دسترس بودن پناهگاه و جانپناه لوازم و تجهیزات ضروری و مورد نیاز و قابل پیش‌بینی بودن نحوه انتقال احتمالی و موکول مصدوم می‌باشد .

بخش فوریت‌های پزشکی

پیش از آب شدن یخ‌زدگی

باید شرح حال و تاریخچه‌ای جامع و مرتبط با در نظر گرفتن دمای محیط سرعت باد و مدت زمانی‌که در معرض آسیب سرمایی قرار گرفته است، اخذ شود.

باید نوع پوشاک و لباس پوشیده شده  شرایط محیطی اطراف مصدوم و حضور بیماری‌های قلبی عروقی و مغز و اعصاب قبلی و از پیش وجود داشته که می‌تواند بر روی آسیب و از دست رفتن بافتی تاثیرگذار باشد، مورد توجه واقع شود.

بعد از تثبیت دمای مرکزی و شرایط مرتبط با آن بایدآب کردن سریع یخ‌زدگی بلا درنگ آغاز شود. درمان نباید به دلیل انتظار برای حصول نتایج آزمایشات و مطالعات تصویربرداری به تاخیرانداخته شود اکثر بیماران درجاتی از دهیدراتاسیون وکم آبی بدن دارند و از تجویز مایعات کریستالویید سود می‌برند نوشیدن کم و ناکافی مایعات و دیورز و دفع ادرار ناشی از سرما حاصل از فرودمایی و هیپوترمی موجب افزایش چسبندگی و گران‌روی خون می‌شود.

مرحله آب شدن یخ‌زدگی  

بافت یخ‌زده یا تا اندازه‌ای آب شده باید سریع و به طور فعال با غوطه‌وری همراه با ملایمت و آرامی در اب جریان داری که دمای آن با دقت به وسیله دماسنج اندازه‌گیری و در محدوده 42-40 درجه سانتیگراد کنترل و حفظ می‌شود، گرم شود.                                                                 

وقتی دمای آب از 42 درجه سانتیگراد فراتر می‌رود می‌تواند باعث آسیب‌گرمایی بافت‌های مجاور شود. گرچه یک مخزن یا حوضچه حاوی آب جاری برای گرم کردن اندام‌ها ایده‌آل و مطلوب است برای دست‌ها و پاها یک ظرف بزرگ هم کفایت می‌کند.

در بعضی موارد آب با دمای بین 40-35 درجه سانتیگراد بهتر تحمل می‌شود و درد کمتری ایجاد می‌کند.

زمانی‌که از آب با دماهای پایین‌تر استفاده می‌شود آب شدن ناقص یخ‌زدگی و افزایش آسیب و از دست رفتن بافتی می‌تواند مخاطره‌آمیز باشد.

گرم کردن تا زمانی‌که عضو حالت نرم و انعطاف‌پذیر پیدا کند و در قسمت انتهایی آن آریتم و سرخی ظاهر شود باید ادامه پیدا کند. این وضعیت معمولاً 30 -تا10 دقیقه از شروع غوطه‌وری زمان می‌برد. در حین گرم کردن باید بیمار را تشویق به حرکت دادن عضوبه ملایمت و آرامی نمود. به مسکن تزریقی اغلب در طول گرم کردن یخ‌زدگی عمیق مورد نیاز پیدا می شود. بازگشت و برقراری مجدد گردش خون به شدت دردناک است و ایجاد درد ضربان‌دار و سوزشی همراه با حساسیت و درد هنگام لمس (تندرنس) می‌کند. اتمام و خاتمه پیش از موقع و زودرس گرم کردن یک اشتباه و خطای شایع است که باعث آب شدن ناقص و جزیی یخ‌زدگی می‌شود.

حس عضودرگیر اغلب بعد از آب‌شدن یخ‌زدگی کاهش یافته است تا زمانی‌که بعد از ظهور تاول‌ها ناپدید شود.

بیماران با اندام‌های کاملاٌ یخ‌زده همواره دچار فرودمایی (هیپوترمی) نیز هستند و در خطر تغییرات و اختلالات آب و الکترولیت در هنگام گرم کردن قرار دارند.

آب شدن سریع یخ‌زدگی در حجم زیادی از بافت عضلانی انتهایی موجب فرو نشاندن و توقف انقباض عروق محیطی می‌شود این امر منجر به بازگشت ناگهانی حجمی از خون سرد شده با مقادیر بالای پتاسیم (هیپرکالمیک) و اسیدی به جریان خون مرکزی می‌شود. این وضعیت باعث  ایجاد پدیده " افت دمای مرکزی پسین و تاخیری  core temprature after-drop"می‌شود.

این پدیده می‌تواند اریتمی قلبی ایجاد کند. در موارد شدید گرم کردن بیشتر بدن برای مدیریت و درمان اختلالات متابولیک و الکترولیتی باید مد نظر قرار گیرد. ( جدول 3-137 )

مرحله بعد از آب شدن یخ‌زدگی

عضو آسیب دیده برای به حداقل رساندن ادم و تورم باید بالا نگه داشته شود. پانسمان استریل باید صورت گیرد و با نواحی درگیر به ملایمت رفتار و لمس شود.

سیانوز پایدار در اندام‌ها بعد از آب شدن کامل یخ‌زدگی می‌تواند مطرح کننده افزایش فشار کامپارتمان فاسییال (نیام یا غلاف همبندی عضلات) باشد.

به دلیل بی‌حسی ناشی از سرما سایرآسیب‌های مخفی و پنهان بافت نرم مورد توجه پزشک و بیمار قرار نمی‌گیرد. فشار بافتی باید به دقت زیر نظر گرفته شود گرچه " اسکاروتومی" به منظورکاهش فشار بافتی اغلب در طول درمان اولیه ارایه شده در بخش فوریت‌های پزشکی مورد نیاز واقع نمی‌شود نقش بالینی مهار ترومبوکسان در درمان یخ‌زدگی محدود است. به نظر نمی‌رسد مهار ترومبوکسان منجر به بازیافت و بقای بافتی قابل توجه بیشتری شود.

در یک مدل تجربی تجویز"متی مازول"باعث افزایش بقای بافتی حتی با وجود شروع زودهنگام نشده است. تلاش‌ها برای محدود کردن تجمع محصولات ناشی از تجزیه "اسید اراشیدونیک" نشانگر ایسکمی و اختلال در خونرسانی پوستی پیشرونده ثانویه است.

پماد موضعی "آلوورا" (هر شش ساعت) وقتی مستقیماً در ناحیه یخ‌زده استعمال شود مهارکننده اختصاصی تروبوکسان می‌باشد ولی به طور مشخص از لحاظ بالینی ثابت نشده‌است که می‌تواند باعث نجات و افزایش بقای بافتی شود.گزینه‌های دیگر پمادهای انتی بیوتیک موضعی می‌باشند.

"ایبوپروفن" به طور سیستماتیک نسبت به سایر سالسیلات‌ها قابل ترجیح به نظرمی‌رسد وگرچه هر دو عامل این فرایند را مهار می‌کنند ولی "ایبوپروفن" علاوه بر آن موجب فیبرینولیز نیز  می‌شود.

"کتورولاک" تزریقی نیز باید در نظر گرفته شود.

نحوه مدیریت و درمان تاوله‌ای یخ‌زدگی تنوع وگوناگونی گسترده‌ای دارد. پیش از این گزینه‌های پیشنهادی برای "تاولهای شفاف و بزرگ" شامل: دست نخورده رها کردن آنها، پاک و ضد عفونی کردن آنها و زدودن بافت‌های از بین رفته (دبریدمان) و آسپیراسیون بود.

گرچه همه کلینیسین‌ها وپزشکان "تاولهای ترکیده و پاره شده" را دبریدمان و تمیز می‌کنند بسیاری از آنها ترجیح می‌دهند "تاول‌های شفاف سالم" را آسپیره کنند تا اینکه آنها را دست نخورده به حال خود رها سازند.

بر خلاف این امر به نظر می‌رسد اگر" تاول‌های هموراژیک و خونریزی دهنده " دبریدمان شوند خشک شدن ثانویه لایه‌های عمقی پوستی ناشی از آن می‌تواند موجب گسترش آسیب و ضایعه و طولانی‌تر شدن روند بهبودی شود.

در موارد یخ‌زدگی شدید "پنی سیلین تزریقی" برای جلوگیری از عفونت" استرپتوکوکی" توصیه می‌شود کشت و آنتی بیوگرام و رنگ‌آمیزی گرم از نواحی اطراف بافت‌آسیب دیده باید به عمل آید.

ارگانیسم‌های شایع شامل: "استافیلوکوک  استرپتوکوک  و سودوموناس" می‌باشند. اگر برای آب شدن یخ‌زدگی از گرمای زیاد و بیش از معمول استفاده شود باید از آنتی بیوتیک‌های وسیع‌الطیف جهت پیش‌گیری و پروفیلاکسی استفاده شود زیر اعفونت د راین حالت اجتناب‌ناپذیراست  همچنین"کزاز" می‌تواند بعد از یخ‌زدگی رخ دهد.

درمان"سندرم تاول‌های سرماییhilblains syndrome   "حمایتی می‌باشد

"نیفیدیپین ( 60-40 میلی گرم در روز) درمان موثری برای "پرنیوزیسperniosis " مقاوم است

"کورتیکواستروییدهای موضعی و سیستمیک"  نیز مفید واقع شده‌اند.

گزینه‌های دیگر شامل "پنتوکسی فیلین خوراکی pentoxifyline " و" لیما پروست limaprost" (یک انالوگ پروستاگلاندین E) می‌باشند.

 

جدول 3-137 :

قبل از آب شدن یخ زدگی :

ارزیابی داپلر نبض‌ها و ظاهر آنها                                                                                                                                                            

محافظت از عضو- ماساژ و مالش نباید صورت گیرد

تثبیت دمای مرکزی بدن

مشخص کردن شرایط نیازمند به دخالت داخلی و جراحی

هیدراتاسیون مجدد بیمار و اصلاح کم آبی بدن

جلوگیری از آب شدن ناقص و جزیی و یخ‌زدگی مجدد

مرحله آب شدن یخ‌زدگی

تزریق "کتورولاک ketorolac " و تجویز ضد درد

تجویز "ایبوپروفن ibuprofen " 600-400 میلی گرم هر 6 ساعت خوراکی

غوطه‌ور کردن عضو درگیر در آب جاری با دمای 40-37 درجه سانتیگراد

تشویق به حرکت دادن ملایم و آرام عضو درگیر

مرحله بعد از آب شدن یخ‌زدگی

عضو سرمازده خشک و بالا نگه داشته شودa

وزیکول‌ها و تاول‌های کوچک آسپیره یا دبریدمان شوند

دبریدمان تاول‌های کوچک و پاره شده و استفاده از پمادهای آنتی بیوتیک یا آلورا هر 6 ساعت

تاول‌های خونریزی دهنده دست نخورده به حال خود رها شوند

پروفیلاکسی و پیشگیری از کزاز و عفونت استرپتوکوکی در نظر گرفته شود

فراهم کردن هیدروتراپی و آب درمانی در دمای 37 درجه سانتیگراد روزی سه بار

فنوکسی بنزامین phenoxybenzamine در موارد شدید در نظر گرفته شود

در نظر داشتن angiography تصویربرداری و ترومبولیز

گرفتن فتو گرافی‌های لازم در بدو ورود و پذیرش بیمار و بعد از آن به طور سریالی

 درمان‌های فرعی و کمکی

درمان‌های کمکی و فرعی متعددی برای یخ‌زدگی پیشنهاد شده‌اند. تنها درمانی که مورد اجماع و توافق عمومی است دورکردن از سرما و آب‌کردن سریع و کامل یخ‌زدگی در حمام آب 42-40 درجه سانتیگراد است. 

جریان خون مویرگی در همان اوایل آسیب‌سرمایی متوقف می‌شود و این در حالی است که ترومبوز پیشرفت و گسترش می‌یابد. این مشاهده مبنا و راهنمای شیوه‌های درمانی تجربی"ترومبولیتیک" و وازودیلاتوری متعددی بوده‌است. گرچه اکثراً فاقد کنترل‌های کافی بوده‌اند. اغلب این مطالعات قبل از روشن شدن برخی نتایج پاتوفیزیولوژیک یخ‌زدگی انجام شده‌اند.

یک مطالعه پایلوت و تجربی بر اساس اسکن استخوانی سه فازی مشخص کرده که عوامل ترومبولیتیک می‌توانند مقادیری از جریان خون را به بافت‌ها و اندام‌های به شدت یخ‌زده برگردانند عامل فیبرینولیتیک " یوروکینازurokinase " می‌تواند باعث حفظ و مراقبت از بافت به آرامی در حال آب شدن شود.

در یک مطالعه تزریق وریدی فعال کننده پلاسمینوژن ًًًبافتی " plasminogen activator tissue" و هپارین "heparin " باعث کاهش قطع عضوهای پیش‌بینی شده در موارد یخ‌زدگی شدید شده است. مواردی که به درمان پاسخ نداده‌اند بیش از 24 ساعت در معرض آسیب سرمایی بوده‌اند و بیش از 6 ساعت ایسکمی گرم" warm ischemia "( اختلال جریان خون بعد از گرم کردن) داشته‌اند ویا فرایند و چرخه‌آب شدن و یخ‌زدن مجدد چند بار تکرار شده است .

در یک مطالعه دیگر تزریق داخل شریانی فعال کننده پلاسمینوژن بافتی در ظرف 24 ساعت اول باعث کاهش وقوع قطع عضو شده است.

دکستران با وزن ملکولی پایین" low molecular weight dextran " می‌تواند مانع از تجمع و به هم چسبیدگی سلولی داخل عروقی شود. مدل‌های حیوانی مطرح می‌کند که دکستران عاملی مضر و زیان‌آور نیست.

پنتوکسی فیلین " pentoxifylline " (یک مهار کننده فسفودی استراز) ممکن است موجب کاهش چسبندگی و گران‌روی ( viscosity ) خون و افزایش اکسیژن‌رسانی بافتی شود.

توانایی پنتوکسی فیلین در افزایش انعطاف‌پذیری گلبول‌های قرمز می‌تواند باعث تسهیل در بازسازی و نوسازی عروقی و درنتیجه افزایش بقا و باززیستی بافتی شود. دوز پیشنهادی جهت تجویز 400 میلی‌گرم  سه بار در روز برای 2 تا 6 هفته است.

داروها و سایرعوامل ضدالتهابی مختلف به طور قطعی ارزیابی نشده‌اند این عوامل شامل استروییدها و ضد التهابی‌های غیراستروییدیدی پیریدامول "  dipyridamole " بلوک کننده‌های کانال‌های کلسیمی - دی متیل سولفوکساید  و ضدعفونی کننده‌های یونی هستند.

فنوکسی بنزامین " phenoxybenzamine " (یک الفا بلوکرطولانی اثر) ممکن است موجب کاهش اسپاسم عروقی شود و در همان حین جریان خون محیطی را نیز افزایش دهد. دوز از 10 میلی گرم در روز شروع شده و به حداکثر روزی 60 میلی‌گرم می‌رسد. در حضور این عامل تامین مایعات و هیدراتاسیون کافی برای جلوگیری از افت فشار خون وضعیتی ضروری است.

اکسیژن هیپرباریک سبب انقباض عروقی و متعاقب آن کاهش جریان خون جلدی می‌شود. در تعدادی از بیماران پرخونی سرخی و حرکت اندام‌ها به طور موقتی گزارش شده است ولی این امر به نظر می‌رسد  بستگی به فاصله زمانی سپری شده بعد از آسیب‌سرمایی دارد . اکسیژن هیپر باریک می‌تواند باعث تسریع در روند مشخص شدن و تفکیک حدود آسیب بافتی ( demarcatoin ) شود اطلاعات کافی برای ارزیابی ارزش بالقوه درمان با hyperbaric oxygen در بقا وحفظ حیات بافت‌های آسیب‌دیده در موارد یخ‌زدگی شدید وجود ندارد.

 سمپاتکتومی

از لحاظ  نظری فواید سمپاتکتومی شامل کاهش اسپاسم عروقی دردناک کاهش ادم و تورم و افزایش حفظ و بقای بافتی می‌باشد. اتساع عروقی طولانی اثر می‌تواند سبب محافظت در برابر آسیب سرمایی تکرار شونده و برخی از عواقب و عوارض پایدار و تخریبی یخ‌زدگی شود. ارزش این فواید فرضی و نظری است.

تحریک اپیدورال طناب نخاعی همراه با سایر درمان‌های متداول و مرسوم می‌تواند باعث کاهش درد و حفظ و بقای بافتی شود.

سمپاتکتومی دارویی و طبی در نتیجه تزریق مستقیم عاملی مثل رزرپین (reserpin  ) به داخل شریان حاصل می‌شود. محل‌های شایع تزریق شامل شریان‌های رادیال براکیال و فمورال می‌باشند این تزریقات باعث تحلیل رفتن و تقلیل  نوراپی نفرین جدار شریانی به مدت 2 تا 4 هفته می‌شود.

عوارض و اثرات جانبی مهمی با دوز توصیه شده 0.5 میلی‌گرم  مشاهده نشده است. رزرپین تزریقی و غیر خوراکی به شکل تجاری در امریکا در دسترس نیست .این دوز می‌تواند 2 تا 3 روز تکرار شود. گوانتیدین (guanethidine  ) یک جایگزین می‌باشد.

مستندات وش واهدی بر اساس انژیوگرافی دال بر بهبود موقت جریان خون و کاهش اسپاسم عروقی بعد از سمپاتکتومی طبی و دارویی وجود دارد.

وقتی بافت یخ‌زده به سرعت آب می‌شود اقدامات و تلاش‌های تجربی و آزمایشی برای اثبات افزایش بیشتر بقای بافتی با شکست مواجه شده است. تزریق داخل شریانی رزرپین ممکن است بیشترین سود و فایده را در بیمارانی که بعد از آب شدن تدریجی یخ‌زدگی درد باقی مانده دارند، را به اثبات برساند.

 نتایج اولیه سمپاتکتومی جراحی امیدوارکننده بودند. کاهش درد و تورم واختلالات اتونومیک باقی مانده گزارش شده است. روند تعیین حدود و وضوح و تفکیک بافت اسیب دیده ( demarcation ) به نظر تسریع شده می‌آید.

بومن ( bouman ) و همکارانش در مطالعه‌ای سمپاتکتومی جراحی یک طرفه را بر روی 10 بیمار که دچار یخ‌زدگی دو طرفه اندام‌ها بودند صورت دادند که یکی از فواید مستقیم آن حفاظت با تاخیر در برابر آسیب مجدد بود هر چند که در نهایت هیچ بقای بافتی بیشتری دیده نشد.

میلز ( mills ) مشاهده کرد که سمپاتکتومی جراحی روند بالینی آغازین ملایم و هموارتری را ایجاد می‌کند ولی در دراز مدت فوایدی ندارد مگر به استثناء کاهش درد احتمالی.

 

تعیین وضعیت و انتقال بیمار

مگر در موارد خفیف و جزیی تمام  بیماران برای تعیین میزان و وسعت آسیب باید بستری شوند. آسیب‌های سطحی به اعضای صورت ممکن است به طور سرپایی پیگیری شود. بافت‌های آسیب دیده با پارچه یا حوله نرم و نازک استریل شده بهتر محافظت می‌شود تا اینکه از پانسمان فشاری استفاده شود. پارچه مخصوص زخم‌بندی از جنس کتان باید در بین انگشتان پا گذاشته شود و دست‌ها در حال استراحت بر روی قفسه سینه بالا نگه داشته شوند.

آب درمانی در یک حوضچه با آب درحال گردش و جریان‌دار حاوی ماده ضد عفونی‌کننده روزی دو تا سه بار به مدت 20 تا 30  دقیقه باید انجام شود. فرد باید تشویق به حرکات و تمرینات با دامنه حرکتی مناسب در حین غوطه‌وری عضو آسیب‌دیده در آب شود.

در موارد شدید لازم است عضودرگیر در وضعیت کارکردی(  position of function) اتل‌بندی شود. هیدروتراپی تا زمانی‌که بافت اسکار پوست‌اندازی کند واز بین برود ادامه پیدا می‌کند در این زمان ملاحظات و احتیاط‌های شرایط استریل ممکن است قطع شود. در طول زمان بستری از تمام عوامل منقبض کننده عروقی مانند نیکوتیین و مصرف دخانیات باید پرهیز شود.

 عواقب و عوارض ماندگار (sequelae )

آسیب مستقیم عصبی و اختلالات و نا بهنجاری‌های باقی مانده در تون سمپاتیک مسبب اکثر عواقب علامت‌دار یخ‌زدگی می باشد. در گروهی از بیماران نظامی با یخ‌زدگی ثابت شده 65 درصد علایم باقی مانده طولانی مدت داشتند.

اسپاسم عروقی و عدم تحمل ثانویه سرما از دیگر عواقب مهم و عمده می‌باشد.

پارستزی متناوب در نتیجه التهاب ایسکمیک بافت عصبی بعد از هفته اول گزارش شده است. شدت این علایم منعکس کننده شدت و وسعت آسب‌بافتی می‌باشد. علایم ممکن است ماه‌ها باقی بمانند.

احساس شوک الکتریکی سوزشی در هنگام شب  بعد از تماس با گرما و نیز در اولین بازگشت حرکت عضو بدتر می‌شود.

ادراک حس گرما ( thermal perception ) اغلب دچار تغییر می‌شود.

هیپرهیدروزیس " hyperhydrosis " (ازدیاد مرضی تعریق) مطرح کننده پاسخ غیرطبیعی سمپاتیک می‌باشد و اغلب نقشی دوگانه هم به عنوان علت و هم عارضه یخ‌زدگی ایفا می‌کند.

یافته‌های جلدی تاخیری شامل: دفورمیتی‌های " deformities " (ناهنجاری‌های ظاهری) ناخن و تغییرات پیگمانتاسیون " pigmentation " (رنگ دانه‌دار شدن) می‌باشند.

اسکواموس کارسینوما ( squamous carcinoma ) و کارسینوم سلول اپیدرمویید (epidermoid cell carcinoma ) ممکن است در آینده رخ دهند.

بازجذب استخوانی و نقص‌های لیتیک و تحلیل برنده  بافت تحت غضروفی ( subchondral )  می‌توانند ماه‌ها بعد از آسیب سرمایی ایجاد شوند.

در کودکان موارد شایان توجه شامل: بسته شدن زودرس تخریب و قطعه قطعه شدن اپی‌فیزها می‌باشند.

کوتاه شدن بندهای انتهایی انگشتان شایع می‌باشد.

آرتریت (arthritis ) ناشی از یخ‌زدگی نیز به طور شایع 3 تا 10 سال بعد در آینده رخ می‌دهد.

در امان ماندن و عدم آسیب انگشت شصت یک مشخصه و ویژگی عجیب و منحصر به فرد می‌باشد. گره کردن مشت‌ها می‌تواند باعث در امان ماندن شصت‌ها و مفاصل متاکارپو فلانژیال شود.

در موارد بسیار شدید با درگیری کامپارتمان عضلانی اندام‌ها رابدومیولیز ( rhabdomyolysis ) و به دنبال آن نارسایی کلیوی باید مد نظر قرار گیرد. مانیتورینگ و اندازه‌گیری مداوم سطح سرمی آنزیم‌های عضلانی و آنالیز ادراری ضروری می‌باشد.

تصمیمات جراحی در خصوص قطع عضو پیچیده است. میزان بافتی که در نهایت نجات یافته پیدا می‌کند اغلب حتی فراتر از پیش‌بینی‌ها و تخمین‌های خوش بینانه اولیه است. از لحاظ تاریخی اجازه داده می‌شد سیر و پیشرفت طبیعی مشخص شدن و تفکیک حدود و مرز بافت آسیب‌دیده ( demarcation) مومیایی شدن (mummification) و در نهایت پوست‌اندازی (slough) رخ دهد. بافت‌های مرده و نکروتیک به طور کلاسیک یک تا دو ماه بعد از وقوع آسیب زمانی‌که حدود و مرز بافت آسیب دیده مشخص می‌شد دبریدمان می‌گردیدند. موارد استثناء شامل: درد مقاوم به درمان سپسیس ( sepsis ) و گانگرنه شدن ناگهانی و غیرمترقبه بودند. پیشرفت‌های صورت گرفته در زمینه ارزیابی رادیولوژیک زیست‌پذیری و امکان حیات بافتی مداخلات جراحی زودتر را تسهیل کرده است. اکثر گرافت‌ها پیوندها و قطع عضوها امروزه سه تا چهارهفته بعد از وقوع آسیب رخ می‌دهند

 

جدول 4-139 عواقب و عوارض یخ‌زدگی

 

نوروپاتیک :

 درد :

     خیالی و توهمی

درد سوزشی سطحی

  سوزش تحلیل رونده  

 درد مزمن

حس :                         

     کاهش غیر طبیعی حساسیت 

 پارستزی

حس غیر طبیعی

 بی حسی

حساسیت گرمایی :

   گرما

  سرما

اختلال عملکرد سمپاتیک :

  تعریق بیش از حد

 پدیده رینود

عضلانی اسکلتی :

اتروفی - سندروم کامپارتمان – رابدو میولیز   

  التهاب تاندون و غلاف ان – کوتاه شدگی

 بسته شدن اپی فیز – اوستیو ارتریت – ضایعات استیو لیتیک

  کیست‌های تحت غضروفی – نکروز – قطع عضو

پوستی :

تورم وادم – لمف ادما – زخم‌های مزمن یا عود کننده

   اسکواموس یا اپیدرمویید کارسینوما -  دفورمیتی  مو و ناخن

متفرقه :

نکروز توبولار حاد - سیلان الکترولیت – استرس روحی روانی   افت دمای مرکزی پسین – قانقاریا – سپسیس

BOX 139-4

Sequelae of Frostbite

Neuropathic

Pain

Phantom

Causalgia

“Tabes” burning

Chronic

Sensation

Hypesthesia

Dysesthesia

Paresthesia

Anesthesia

Thermal sensitivity

Heat

Cold

Autonomic dysfunction

Hyperhidrosis

Raynaud’s syndrome

Musculoskeletal

Atrophy

Compartment syndrome

Rhabdomyolysis

Tenosynovitis

Stricture

Epiphyseal fusion

Osteoarthritis

Osteolytic lesions

Subchondral cysts

Necrosis

Amputation

Dermatologic

Edema

Lymphedema

Chronic or recurrent ulcers

Epidermoid or squamous cell carcinoma

Hair or nail deformities

Miscellaneous

Core temperature afterdrop

Acute tubular necrosis

Electrolyte fluxes

Psychological stress

Gangrene - Sepsis




آبوم تصاویر



مطالب مرتبط